附件2：
心理危机干预监控信息表
| 姓名 | | 学号 | | 学院 | |
| 性别 | | 年龄 | | 民族 | |
| 宿舍 | | 联系方式 | | ||
| 家庭联系人及电话 | | ||||
| 基本情况说明 | |||||
| 同学反映情况 | |||||
| 辅导员谈话记录 签字： 日期： | |||||
| 心理访谈记录 签字： 日期： | |||||
